Başkan Obama’nın sağlık reformundaki ölümcül hata

ABD Başkanı Barack Obama ile Kongre üyesi Demokratlar, resmi adı Hasta Koruma ve Ekonomik Bakım Yasası olan ve Obamacare olarak da bilinen sağlık sigortası programını Cumhuriyetçilerin oybirliğiyle yürüttükleri muhalefete rağmen yasalaştırdı. Program herhangi bir özel veya kamu sağlık sigortasına bağlı olmayan ve nüfusun yaklaşık %15’ini oluşturan ABD vatandaşlarına güvence sağlamayı amaçlıyor.

Obamacare’in karşıtları mahkemelerde ve son olarak da kongrede bu yasayı engellemeyi başaramadılar ve program böylece 1 Ekim tarihi itibariyle resmen yürürlüğe girdi.Programın uygulanmasında çok çeşitli bilgisayar sorunları ve diğer teknik zorluklarla karşılaşılmış olmasına rağmen 2014 yılı içerisinde uygulamanın devam etmesi bekleniyor.

Programın amaçlandığı şekilde işlemesi ve kalıcı olması konusundaki büyük soru işareti varlığını korurken, başarısızlık riski de ciddi görünüyor.

Obamacare’in muhtemelen ölümcül olabilecek kusuru, aynı zamanda taraftarları için en cazip özelliğinin ta kendisi: Önceden bilinen bir sağlık sorunu olanların bile standart primlerle sigorta poliçesi satın alabilmesi.

Bu özellik, hasta olmayanların, muhtemelen yüksek masraflara sebep olacak bir teşhis koyulmadığı sürece sigortalı olmaktan vazgeçmelerini veya sigortasız kalmaya devam etmelerini teşvik edecektir. 

Böylece düşük sağlık maliyetleri olan sağlıklı kişilerin sigortalılık oranları azalırken muhtemelen yüksek maliyetli hastaların sigortalı olma oranları artacak ve bu da sigorta şirketlerinin sigortalı başına maliyetlerini artırarak talep etmek zorunda oldukları primleri de yükseltmelerine neden olacaktır. Primler yükseldiği zaman, daha sağlıklı bireylerin hasta olana kadar sigortalı olmaktan vazgeçmeleri daha da fazla teşvik edilmiş olacak, bu nedenle ortalama maliyetler ve primler daha da artacaktır.

Obamacare taslağını hazırlayanlar bunu düşünerek sigorta yaptırmayı “zorunlu” hale getirdiler. Daha açık belirtmek gerekirse, 50’den fazla işçi çalıştıran işverenler 2014’ten sonra “tam zamanlı” çalışanları için onaylı bir sigorta poliçesi satın almak zorunda olacaklar. İşverenlerinin sigorta yaptırmadığı kişiler kendi sigortalarını satın alacaklar ve düşük gelirli olanlara devlet sübvansiyon sağlayacak.

Ancak ne işverenlerin zorunlu tutulması ne de kişisel zorunluluklar etkili olacaktır. İşverenler çalışanın haftalık çalışma süresini (yasanın tam zamanlı çalışma kriteri olarak tanımladığı) 30 saatin altına indirerek bu zorunluluktan kurtulabilir. Ancak tam zamanlı çalışanlar için bile, şirketler sigorta maliyetini karşılamak yerine görece daha hafif olan para cezalarını ödemeyi tercih edebilirler. Çalışan başına 2.000 dolar olan bu ceza, işveren tarafından sağlanan sigortalarda şu andaki ortalama prim olan 16.000 doların çok altında. Çalışanlara sigorta yaptırmayıp cezayı ödemek, özellikle çalışanları devlet sübvansiyonu alabilecek kadar düşük gelirli olan şirketler için çok cazip olacaktır (devlet sübvansiyonları ise şu anda geliri yoksulluk sınırının dört katının altında olan herkese veriliyor). Akıllı bir işveren, prim maliyetlerini üstlenmek yerine sigorta yaptırmama cezalarını ödeyip çalışanlarının da ücretini bir miktar artırarak, çalışanların da sübvansiyonlu sigorta poliçesini kendileri almaları halinde bile ellerinde daha fazla para kalmasını sağlayabilir.  Her iki ödemeyi yapmasına rağmen işverenler finansal açıdan kârlı çıkabilir. Gelen haberlere göre birçok işveren şimdiden bu yöntemleri uygulamaya başlamış durumdadır.

Ancak Obamacare’in ayakta kalmasının önündeki en büyük tehlike işverenin sigorta yaptırmadığı bireylerin de kendilerine sigorta yaptırmak yerine gelirlerinin sadece yüzde 1’i oranındaki (2015’ten sonra yüzde 2.5’e yükselen) para cezasını ödemeyi tercih edebilecek olmalarıdır. Bu kişiler için, hasta olup yüksek sağlık faturalarıyla karşı karşıya kaldıkları takdirde sigorta yaptırma alternatifi daha caziptir.

Bu “bekle ve sigortalan” stratejisi, sağlık sorunu diyabet gibi kronik bir hastalıksa veya kanser veya fıtık gibi ameliyat gerektiren bir durumsa işe yarayacaktır. Her iki durumda kişi teşhisi öğrendikten sonra sigorta satın alabilecektir.

Peki kalp krizi veya trafik kazasında yaralanma gibi durumlarda ne olacak? Bu durumlarda bireyler yasanın izin verdiği sağlık sigortasını satın almak için zaman bulamayacaklar.Önceden sigortalı değillerse büyük hastane faturalarıyla karşı karşıya kalacak ve bu yüzden büyük maddi sıkıntıya girecek, hatta belki de tedavi olamayacaklardır. Bu ihtimali düşünenler bekle ve sigortalan stratejisinden vazgeçerek sisteme hemen katılabilirler.

Ancak özel sigorta şirketleri yeni bir “acil durum sigortası” türü oluşturarak bu sorunu çözebilir. Böyle bir sigorta türü şimdiden sigortalı olmayı gereksiz hale getirecek ve bireylerin bekle ve sigortalan seçeneğinden yararlanabilmelerini sağlayacaktır. Bu sigortalar, Obamacare’in getirdiği poliçe türlerinden satın almaya fırsat bırakmayan bir olay gerçekleştiğinde hastanın ödemesi gereken maliyetleri teminat altına alacaktır. Acil durum sigortası ayrıca her yılın sonunda sigorta satın alınması için tanınan “açık üyelik” dönemindeki masrafları da karşılayabilir (sigortalılığın önündeki bu geçici engel siyasi baskı sonucunda ortadan kaldırılmadığı takdirde).

 Bu sigorta türü mevcut yüksek indirimli poliçelerden çok farklıdır. Kapsamının çok sınırlı olması ve teminat altına alacağı durumların öngörülemez nitelikte olması nedeniyle bu poliçelerin primleri çok düşük olacaktır. Obamacare’in gerektirdiği geniş kesimlerin teminat altına alınması şartı sağlanmamış olacak ve bireyleri sigortalı olmamak nedeniyle kesilen görece düşük para cezalarını ödeyip sonradan gerektiği takdirde tam bir poliçe satın alma maliyetine katlanmaya zorlayacaktır. Ancak acil durum sigortası ve bekle ve sigortalan stratejisi birçok kişi için mali açıdan tercih sebebi olacak ve bunu yapanların sayısı primlerin artmasına paralel olarak yükselecektir.

Çok sayıda çalışanı olan işverenler, mevcut sigorta şirketlerinin acil durum poliçeleri hazırlamalarını teşvik edebilirler. Hatta çalışanlarının acil durum risklerini kendileri sigortalatmayı tercih edebilirler.

“Bekle ve sigortalan” seçeneği, sigortalı kalanların primleri yükseleceği için sigortalı kişilerin sayısının hızla azalmasına neden olabilir. Bu senaryoda Obamacare’in çözülmesi, Avrupa tarzı tek merkezden ödenen sağlık sistemi kurulması için sol kesimden gelen siyası baskıyı yeniden güçlendirebilir.

Ancak bu şekilde daha iyi bir planın hazırlanması fırsatı da ortaya çıkabilir: İşverenler tarafından finanse edilen sigortalara sağlanan ve çok pahalı olan mevcut vergi sübvansiyonlarının kaldırılması ve sağlanan tasarruflar kullanılarak, geniş kapsamlı ve gelirle bağlantılı prim ödemeli özel sigorta poliçesi alan herkese sübvansiyon verilmesi.Sigorta sisteminin bu şekilde yeniden yapılandırılması aynı anda hem bireyleri koruyacak, hem işgücü mobilitesini artıracak hem de sağlık maliyetlerinin kontrol altında tutulmasına yardımcı olacaktır.