Trafik kazalarında, sağlık giderlerini kim öder?
Cevat AKSAKAL - Safinaz Güzel ERTOK
Bir trafik kazasında yaralanan olduğunda kişisel destek, ev hizmetleri, bakıcı ve toplum destek hizmetleri gibi profesyonel olmayan sağlık bakım giderlerinin, Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk (Trafik) Sigortası kapsamında, araç sigorta şirketinin ödemesini gerektirir.
Bu tür hizmetler evde verilebileceği gibi, bir sağlık ünitesinde, bakım evlerinde veya uzun dönemli bakım hastanelerinde de verilebilir.
Tipik olarak profesyonel olmayan hizmetler, bölgesel toplum sağlığı merkezlerinde (CCACs) verilmekte veya organize edilmektedir. Uzun dönemli bakım evleri veya diğer kuruluşlar Sağlık Bakanlığı ve Uzun Dönem Sağlık Hizmetleri (bakanlık bazında) tarafından finanse edilmektedir. Bu tür hizmetleri gerektirenler ciddi veya ağır fiziki yaralanmalar, kapalı beyin hasarları veya yaşlılardır.
Araç sigorta şirketleri, sigortalıları için profesyonel olmayan sağlık hizmetlerini organize etmeli ve hizmet sunucusuna doğrudan ödeme yapmalıdır.
Bu tür hizmetler için sigortanın maksimum ödeme miktarı aşıldığında bakanlık sigortalıyı ve bakanlık limitlerini değerlendirmek suretiyle bu hizmetleri finanse edebilir.
Bakanlıktaki ilgili birim; motorlu taşıt kazasında yaralanan ve sağlık hizmeti ihtiyacı bulunan kişilerin ödemelerinin uygun şekilde yapılıp yapılmadığının takibinden sorumludur. (Subrogation unit: Gerekirse bu ödemeleri yaparak sigortacıya karşı alacaklı konumuna geçer)
Sağlık Bakanlığı ve Uzun Dönemli Sağlık Hizmetleri şunları öder:
Tıbbi hizmetler (Tüm hekim hizmetleri)
Hastane hizmetleri
Akıl sağlığı hizmetleri
Hava ambulansı
Çeşitli profesyonel ev hizmetleri, örneğin hemşirelik, iş terapisi, fizyoterapi, konuşma-dil patolojisi, sosyal çalışma veya beslenme hizmetleri. Bu hizmetler bir kuruluşta, evde veya sosyal ortamlarda verilebilir.
Uzun Dönemli Bakım Yasası (1994) kapsamına girmeyen ve bakanlık tarafından finanse edilen tüm diğer hizmetler
Araç sigorta şirketi şunları öder
Toplum desteği hizmetleri: Yemek ve taşıma hizmetleri
Bakıcı desteği
Ev hizmetleri
Sosyal veya eğlence hizmetleri
Hizmetçi/Kişisel destek/Ev hizmetleri
Aktivite veya günlük yaşam desteği
Kişisel temizlik
Ev işleri/çamaşır yıkama
Yemek hazırlama
Belirlenen maksimum limitlere kadar bu hizmetler verilir (Örneğin Aylık 3.000-6.000 dolar ve ağır fiziki yaralanmalarda, maksimum 1 milyon dolara kadar yıllık 72.000 dolar, ev hizmetleri için haftalık 100 dolar)
Ödeme Öncelikleri
Motorlu taşıt kazası yaralanmalarında öncelikle ödemeler şunlardır:
1. Bakanlık programları
- OHIP(Ontario Sağlı Sigortası Programı) hizmetleri
- CCACs tarafından sunulan veya organize edilen profesyonel sağlık hizmetleri; hemşirelik, fizyoterapi, mesleki terapi, konuşma-dil patolojisi, sosyal çalışma ve beslenme hizmetleri (Uygunluk ve maksimum ödeme miktarına tabidir).
2. Özel ek sağlık ve hastalık sigortaları ve işveren planları
3. Araç sigorta şirketi ( Zorunlu kaza yardımları, yaralanan kişinin kendi araç sigortası poliçesine dahildir)
4. Davada kazanılan tazminat
5. Son olarak yerel yönetimlerce yapılan ödemeler:
* Profesyonel olmayan hizmetler CCACs tarafından sağlanır veya organize edilir, örneğin kişisel destek ve ev hizmetleri, bakıcı hizmetleri
* Ses rehabilitasyonu ve bakım ödemeleri gibi tüm hizmetler Toplum ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı tarafından idare edilmektedir.
İyileşme dönemi sağlık giderleri
Eğer bakanlık sağlık hizmeti sunmuşsa, örneğin bakıcı hizmetleri veya kişisel destek gibi (ki bu hizmetlerin araç sigortası tarafından ödenmesi gerekir), bakanlık sigortadan bu ödemeleri talep edebilecektir.
Araç sigorta şirketi, hizmet sunucusuyla doğrudan iletişime geçip ödemeler için pazarlık edebilir.
Sağlık kurum ve kuruluşları ne yapabilir ?
Eğer müşteriniz bir motorlu taşıt kazasında yaralanmış ise, ihtiyaç duyulan sağlık hizmetleri için kimlerin ödeme yapması gerektiğini bilmelisiniz.
Sağlık Bakanlığı ve Uzun Dönemli Bakım Biriminin, hangi hizmetlere ödeme yaptığını, ve araç sigortasının doğrudan neleri ödediğini bilmek
Müşterinizin kendi araç sigortasına başvurmasını sağlamak
Bakıcı hizmetleri, kişisel destek ve ev işleri hizmetleri için müşterinizin doğrudan araç sigortası ile iletişim kurmasını sağlamak.
Bilgi notu: 2918 Sayılı Karayolları Trafik Kanunu'nun 98'incim maddesinde 25 Şubat 2011 tarih ve 27857 (Mükerrer) sayılı Resmi Gazete'de yapılan değişiklikte "… sağlık hizmetleri için teminat sağlanan sigortaların tespiti ve bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usul ve esaslar Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumunun görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığınca belirlenir…" hükmü mevcuttur. Bu makale; bu madde çerçevesinde yapılacak çalışmalarda faydalı olabileceği düşüncesi ile "Kanada Uzun Dönemli Bakım ve Sağlık Bakanlığının web sitesindeki* - Who Pays for Health Care: Injuries from Motor Vehicle Accidents" isimli duyurusundan çevrilmiştir.
*http://www.health.gov.on.ca/english/public/pub/ohip/motorvehicle.html