Şehir hastanelerinin kirası nasıl ödenecek?

Mehmet KAYA

ANKARA - Türkiye, uzun yıllardır sürdürdüğü yap-işlet, yap-işlet-devret modelleriyle kamu-özel ortaklığı modeli yatırımlarına yeni bir model ekliyor. İlk olarak sağlık yatırımları için uygulamaya giren ve çok büyük kampüsler içinde farklı hastanelerin bir arada bulunması biçiminde özetlenen “şehir hastaneleri” projesinde uygulanacak model, sözleşmelerin imzalanmasıyla uygulama aşamasına geçti. Proje kapsamında üç hastanenin inşası başladı. Yükleniciler, proje kapsamında kampüsleri ve hastane binalarını inşa edecek ve 25 yıl süreyle uygun biçimde kullanımı konusunda sorumlu olacak. İşletme süresi boyunca işletmeciler, kamudan kira bedeli alacak, ayrıca kampus içindeki ticari alanlardan gelir elde edecek. Şehir hastaneleriyle birlikte kamu harcamaları içinde izlenmesi gereken bir kalem de ortaya çıkmış oldu. Hazine Müsteşarlığı’nınbu ödemeler için gerekli altyapıyı kurduğu kaydedildi. Yeni model kapsamında yürüyen 14 ayrı şehirde 15 hastane kampüsü projesi bulunuyor. Proje kapsamında büyük kampus inşa edilen bölgelerde eskiyen hastanelerin kapatılacak olması, ilk etkinin özel sağlık kuruluşlarına başvuruları artırma yönünde olacağı kaydedildi. Uzun süredir tartışılan “şehir hastaneleri” projesi başladı. Türkiye’nin yap-kirala modeliyle ilk büyük projesi olan şehir hastaneleri inşasına 15 hastane için sözleşmeler imzalandı, Ankara Bilkent, İstanbul İkitelli ve Yozgat şehir hastanelerinin temelleri de atıldı. 

15 hastanenin sözleşmesi imzalandı

Sözleşmesi imzalanan projeler 14 ildeki 15 hastaneyi kapsıyor. Hastanelerin toplam yatak kapasitesi 24 bin 405 olarak açıklandı. Sözleşmeleri imzalanarak fiilen başlayan projeler, Adana, Ankara Bilkent, Ankara Etlik, Elazığ, Gaziantep, İstanbul İkitelli, Kayseri, Mersin, Yozgat, İzmir Bayraklı, Konya, Manisa, Bursa, Kocaeli, Isparta olarak sıralandı.

Şehir hastaneleri projesinde, büyük bir kampus içinde genel hastanelerin yanında, çeşitli alanlarda uzmanlaşmış hastaneler ile teşhis tedavide kullanılan diğer birimlerin (görüntüleme, laboratuvar vb.) bulunduğu büyük birimler olarak planlandı. Kamu-özel ortaklığı çerçevesinde yap-kirala olarak geliştirilen projeyle yükleniciler, belirlenen birimleri inşa etmek, 25 veya 30 yıl süreyle bu birimleri işler olarak tutmakla yükümlü olacaklar. Bunun karşılığında ise kamu tarafından kira bedeli alacaklar ayrıca kampus içindeki ticari alanlardan gelir elde edebilecekler.

En yüksek yıllık kira 276 milyon lira

Kira bedelleri, hastane işletmelerindeki döner sermayelerden ve bütçeden ayrılacak ödeneklerden yapılacak. İmzalanan sözleşmelerdeki kira bedellerine ilişkin olarak resmi açıklama yapılmadı. Bu konuda, Türk Tabipler Birliği gayri resmi edindiği bilgilere dayalı olarak bir rapor yayınlamıştı. Buna göre bilgi alınamayan 3 proje dışında kalan 12 sağlık kampüsü için yıllık 1 milyar 471 milyon TL kira bedeli ödenecek. En yüksek kira bedeli yıllık 276 milyon TL ile Ankara Etlik projesinde, en düşük ise yıllık 54.7 milyon TL ile Yozgat kampüsü için ödenecek. Şehir hastaneleri için ihale süreçleri 2012 yılı itibariyle tamamlandı. Ancak, projelerin ihale ilanlarından başlayarak çeşitli hukuki sorunlar da gözlendi. Hatta 3 proje için yürütmeyi durdurma kararı yürürlükte. Ancak hükümet, 2013 başında çıkardığı 6428 sayılı yasa ile ihalelerde sözleşmelerin önünü açtı. Yine de Danıştay nezdinde açılan davalar halen yürürlükte. Proje ihaleleri kira bedelleri ve işletme sürelerinden indirim şeklinde yapıldığı ve inşaatın tüm sorumluluğunun yüklenicide olması nedeniyle tahmini bir yatırım tutarı söz konusu. Bu konudaki veriler, ihaleyi alan şirketlerin açıklamaları ile Sağlık Bakanlığı’nın projenin oluşum aşamasında Kalkınma Bakanlığı’na verdiği ön fizibilite raporuna dayanıyor. Bu raporda 8 hastane için sabit yatırım tutarı tahmini 3 milyar 880 milyon TL olarak verilmişti. Bütün projelerde toplam inşaat yatırımlarının 6 ile 7 milyar TL arasında olacağı tahmin ediliyor. Bina yatırımları dışında, hastanelerde verilecek tıbbi hizmetler için, kapatılan hastanelerin ekipman ve cihazlarının kullanımı dışında ihtiyaç duyulanlar için de kamu tarafından yatırım yapılacak.

Bazı hastaneler kapatılacak 

Türkiye’de kamu hastane yatırımlarının geçmiş dönemde yeterince hızlı yapılamadığına ilişkin Sağlık Bakanlığı tespitleri bu yatırımın ana gerekçesini oluşturuyor. Sağlık Bakanlığı verilerine göre Türkiye’de 80 bin yatak bulunan hastaneler eskimiş ve yenilenmesi gereken kapsamda bulunuyor. Mevcut hastane binalarının da yüzde 60’ı yenileme ihtiyacı içinde. Sağlık Bakanlığı, normal hizmet binası inşa ettirme yerine kiralama modeline gidilmesinin ana nedeninin, kamu özel ortaklığı modeliyle yatırım maliyetinden kurtulmak kadar, bina işletmesi ile uğraşılmadan sadece tıbbi hizmete odaklanılması olduğunu açıklamıştı. Büyük kampüslerin inşa edileceği illerde ilk sonuç eskiyen binaların kapatılması olacak. Hangi hastanelerin kapatılacağına dair şu ana dek resmi açıklama yapılmadı. Ancak, her ilde oluşturulan kapasite kadar mevcut kapasitenin azaltılması en yakın sonuç. Ankara’da eskiyen Yüksek İhtisas, İbn-i Sina, Ankara gibi hastanelerin kapatılmasına kesin gözüyle bakılıyor. Bu hastane binalarının ve arazilerinin ne yapılacağına ilişkin ise belirsizlik sürüyor. Bazı ihalelerde, şirketlere bu bina ve arsaların kullanımı teklif edildi ancak şirketler nakit ödeme anlaşmalarını tercih ettiler. Üstelik, Danıştay nezdinde yürüyen davalarda bu bina ve arsaların kullanımı konusunda aykırılık konusunda sorunlar bulunduğu biliniyor. Son yapılan düzenlemede de kanuna eklenen bu arsa ve binaların kullanımına yönelik olarak, imzalanan sözleşmelerdeki hükümlerin uygulanmayabileceğine dair madde konulması, bu konuda ileride ayrı bir çözüm üretilmesi için zaman kazanma yöntemi olarak değerlendiriliyor.

Hem Danıştay hem de Anayasa Mahkemesi’nde süren davalar şehir hastaneleri projesini yakından ilgilendiriyor

Şehir hastaneleri projesini etkileyebilecek iki ayrı dava şu anda devam ediyor. Bunlardan ilki Türk Tabipler Birliği tarafından Danıştay’a açılan ve bütün projeleri kapsayan sözleşmelerin iptal davası. Diğeri ise CHP tarafından mevcut sözleşmelerin imzalanmasına ve temellerin atılmasına dayanak sağlayan 6428 sayılı yasanın iptali için açılan dava. Bu davada yürütmeyi durdurma istemi de bulunuyor. Anayasa Mahkemesi sürecine ilişkin olarak açık tek bilgi temmuz ayı içinde ilk incelemenin yapılmaya başlandığına dair duyuru. Ancak sürece yönelik olarak raportör görevlendirme ve yürütmeyi durdurma istemine ilişkin görüşme dahil herhangi bir zaman tahmini yapacak veri bulunmuyor.
Türk Tabipler Birliği’nin (TTB) açtığı davaların ise esastan görüşülmesine başlandı. Bu davaların tamamında yürütmeyi durdurma istemi de bulunuyor. Danıştay bu davalar kapsamında daha önce Ankara Bilkent, Ankara Etlik ve Elazığ projelerinde sözleşmelerin yürütmesini durdurma kararı almış, Sağlık Bakanlığı da hem buna itiraz etmiş hem de TTB’nin dava açma yetkisi bulunmadığı istemini ileri sürmüştü. Bu itiraz da yıl başında reddedilmiş, hükümet de bunun üzerine 6428 sayılı yasayı çıkarmış ve projelerin yürümesini bu yasa sağlamıştı. Yürütmeyi durdurmaya ilişkin alınan üç kararda, durdurma kararının niteliğinin, kapatılacak hastaneler ve arsalarına ilişkin hükümleri içerdiği, Sağlık
Bakanlığı’nın bu nedenle genel projeyi sürdürme eğiliminde olduğu kaydediliyor. Ancak ihaleler yenilenmedi ve süren projeler yeni yasal düzenleme ile işletildi. Danıştay’ın süren davalarda olası her türlü olumsuz kararının projelerde
aksamalara yol açması mümkün olarak görülüyor.

Prof. Dr. Korkut Ersoy: 300’den fazla yatak yönetimde zorluklar doğuruyor

Şehir hastaneleri, adında hastane olsa da çok büyük kampüs içinde çok sayıda hastane kurulmasını içeriyor. Örneğin Ankara’da inşa edilecek Bilkent kampüsü içinde 9 ayrı hastane ve toplam 3 bin 662 yatak kapasitesi var. Sağlık Bakanlığı’nın mevcut kamu hastane yönetimi içinde, kamu hastaneleri her bir birim içinde tıbbi hizmetlerin yürütüldüğü bir baş hekimlik ve idari-teknik hizmetlerin yürütüldüğü kamu hastane birlikleri sistemiyle yönetiliyor. Kampüslerin ise ayrı hastaneler olmasına rağmen tek bir birim olarak mı, yoksa her bir hastanenin mevcut sistemdeki gibi ayrı ayrı başhekimlik-genel sekreterlik olarak mı yönetileceğine dair açıklama bulunmuyor. Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dekanı ve Sağlık Kurumları İşletmeciliği Bölümü Başkanı Prof. Dr. Ersoy, bu modelin “verimliliği” konusunda konuşmak için çok erken olduğu görüşünde. DÜNYA’nın sorularını yanıtlayan Korkut Ersoy, hastane birimlerinin
verimliliğine yönelik araştırmalar bulunduğunu ancak bunların, kampüs hastane modeli içinde test edilebilmesi için yeterli verinin ve bilginin olmadığını kaydetti. Mevcut yazında, 200 ve 300 yataklı hastanelerin verimli yönetimine ilişkin araştırmalar olduğunu kaydeden Ersoy, geçmişte DPT tarafından da yapılan çalışmalar çerçevesinde 300 yatak kapasitesini aşan hastanelerde yönetim güçlüklerinin gözlendiğini belirtti. Korkut Ersoy, “Mevcut hastanelerde dahi, yatak kapasitesinin büyük bir kısmının kullanılamadığı birimler var. Elbette hasta sayısının çok fazla olduğu örnekler de var. Burada söylenebilecek en önemli unsur, talep ve kapasitenin en iyi şekilde planlanmış olması. Sağlığa yatırım her zaman önemli ve toplum yararına yatırımdır. Elbette bu yatırım yapılırken sadece hizmet yönüne bakmak yeterli değil, toplum için maliyetfayda değerlendirmesini de en iyi şekilde yapmak gerekir” dedi. Prof. Dr. Korkut Ersoy, ihtiyaç analizlerinin kapsamlı yapıldığı ve iyi planlandığı takdirde, kampüs biçiminde yapılanmanın da işletilebilir görüldüğünü kaydetti.